序号

村编码

乡镇名称

行政村名

自然村名

户籍人口（人）

流动人口（人）

供水工程名称

建设时间（年）

属于县城自来水厂管网延伸工程（√）

水源名称

原乡镇名称

原行政村名

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

填表说明

共12位数字。前6位为县城所在地邮政编码，7、8两位为乡镇码，9、10两位为行政村码，最后两位为居住点码。

单元格不要合并，每行都要填写。

根据提供的村名填写，如果有变化，在（13）、（14）列中注明，要与民政部门公布的名单一致。

包括自然村，每个居住点单独一行数据。

填写该居住点连续生活四个月及以上的人口。

自来水厂名称，也包括简易的水处理系统（如过滤池、清水池等设施），没有名称的可以填写村名。

已建或改建的，填写最近的完工时间；拟建的填写拟建年份。

属于的打“√”

（9）列供水工程取水口对应的水源名称，XX水库、XX河、XX溪等。

2004年之后乡镇调整前所属乡镇名称，没有变化的不填写。

2004年之后行政村调整前的行政村名，没有变化的不填写。

序号

水源名称

水源编码

属于水库（山塘、池塘）类

属于河道（溪流、天然湖泊）类

属于地下水类

水源地及上游有否污染源

现状水质类别

水源水质是否达到饮用水水源标准

是否划定为饮用水源保护区

产权单位

管理方式

管理单位

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

填表说明

表1（11）列的水源地名称，相同的填写一行。

六位数组成。前两位填写"SY"，3、4位为乡镇编码，与村编码相同，5、6位水源编码，每个乡镇从01开始编，，如：“SY1101”等。

属于的打“√”

属于的打“√”

属于的打“√”

有污染源的打“√”

水质类别（Ⅰ～Ⅴ）

没有达到的打“×”，达到的不填。

填写：是、否和未划三种选一。  

如：XX自来水公司或XX镇政府或XX村等

如：自主管理、承包经营、租赁等

具体管理单位的名称。如XX村或XX企业等

序号

水源编码

水源名称

总库容（万方）

正常库容（万方）

集雨面积（km2）

库区自然村个数

库区户籍人口（人）

库区实际居住人口（人）

库区耕地（亩）

库区林果地（亩）

库区水土流失面积（km2）

库区临库公路里程（km）

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

填表说明

同表2

同表2

如果有引水，还应包含引水面积。

大坝以上的所有居住点个数，如果有引水，还要包括引水区域的居住点。

如果超过1万人，调查精度可以精确到0.01万人

坝址以上，如果超过0.5万亩，可以精确到0.01万亩。

坝址以上，如果超过1.0万亩，可以精确到0.01万亩。

坝址以上，精确到0.01。

坝址以上，精确到0.1。

说明：填写表2中（7）列打“√”或（9）列打“×”的，且表2中（4）列打“√”的水源地为水库（山塘、池塘）的内容。

序号

水源编码

水源名称

库区内工业年总产值（万元）

库区内工业年总用水量（万吨）

库区内年污水处理总量（万吨）

库区内年垃圾处理总量（万吨）

禽畜养殖场规模（头）

油库  数量

(个)

宾馆床位总数（床）

库面养殖面积（亩）

库面养殖面积比例（%）

养殖品种

库区矿产开采品种

开采规模（万吨/年）

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

填表说明

同表2

同表2

库区内所有污水处理设施的总和，以2008年为准。

库区内所有垃圾处理设施的总和，包括转运和库区内填埋，以2008年为准。

库区内所有禽畜养殖场规模的总和。

统计库区内油库（加油站）的数量

库区内所有宾馆（含农家乐）床位总数

填写有人工水面养殖的面积

库面养殖面积占水库库面积的比例

鱼类、珍珠、鸭（水鸟类）等

多个品种的，每个品种填写一行。

说明：填写表2中（7）列打“√”或（9）列打“×”的，且表2中（4）列打“√”的水源地为水库（山塘、池塘）的内容。

序号

水源编码

水源名称

治理总投资

（万元）

库区内农业径流污染控制工程

污染底泥处理工程

库区内水土保持工程

库区内生态河道建设工程

节水改造面积

坡耕地改造面积

其他

措施

投资

（万元）

清淤数量（万方）

投资

（万元）

自然修复面积（km2）

综合治理面积（km2）

投资

（万元）

长度

（km）

投资

（万元）

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

填表说明

同表2

同表2

后续几项合计

如坡改梯、坡面水系整治等措施

如面源污染收集的坑、塘、渠等工程措施；人工湿地等措施

封育管护设施

水保相关的工程、植物及耕作措施等

序号

水源编码

水源名称

已划定饮用水源保护区的面积、长度

河段（溪流）上取水口数量（个）

保护河段总长度（km）

天然湖泊上取水口数量（个）

天然湖泊保护总面积（km2）

清淤数量（万方）

清淤投资（万元）

生态河道建设长度（km）

生态河道建设投资（万元）

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

填表说明

同表2

同表2

同名河段上取水口总数量。【与（7、8）列互斥）】

保护范围：取水口上游1000m，下游100m，双向流的河段取水口上、下游均为1000m。

同名天然湖泊上取水口总数量，【与（5、6）列互斥）】

保护范围：取水口为中心，半径500m范围内的水域

保护范围内的清淤水量

保护范围内的河段生态建设

序号

水源编码

水源名称

污染事件名称

污染事件发生日期

污染事件发生原因

污染事件引发的后果

污染事件发生后的处理措施

污染事件处理后遗留的问题

污染事件发生后的直接经济损失（万元）

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

填表说明

同表2

同表2

发生过的水源污染事件均要填写。

年月日（起、止时间）

如富营养化后发生的蓝藻或交通事故或人工投毒或农药（化肥）倾倒等

XX人中毒、家禽死亡、停水XX天等。

如引水冲淡、更换过滤设施等

如供水量减少等

应包括处理、政府赔偿等能以货币形式反映的所有费用。

说明：为引起公众对水源地治理和保护的重视，重大的污染事件不要遗漏。