各乡、镇人民政府，县政府直属各单位：

为加强医疗保障（以下简称医保）基金监管工作,严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为,根据《中华人民共和国社会保险法》《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》和《杭州市人民政府办公厅关于进一步加强医疗保障基金监管工作的意见》（杭政办函〔2019〕91号）等精神，经县政府同意，现就进一步加强我县医保基金监管工作提出如下意见。

一、提高思想认识，强化医保基金监管的责任感和紧迫感

医保基金是人民群众的“救命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。自医保制度建立以来，我县医保基金运行总体平稳，但在经济下行压力、群众就医需求刚性增长和新冠肺炎疫情影响下，医保基金的安全、可持续问题不容忽视。当前，仍有部分定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）存在过度医疗、收费不规范、以医代养等欺诈骗保行为，必须进一步强化医保基金监管，各乡镇、各部门要充分认识强化医保基金监管的重要性，切实增强责任感和紧迫感，积极采取有效措施打击、遏制欺诈骗保行为，确保医保基金安全、高效、可持续运行。

二、突出监管重点，严厉打击欺诈骗保和违规违约行为

（一）规范协议管理，强化履约检查。

1．加强协议管理。细化定点医药机构基本医疗保险服务协议（以下简称协议）内容，积极推进记分制管理，加强协议执行情况检查，按规定对违反协议内容的定点医药机构予以记分，并按照所记分值给予责令整改、通报批评、暂停协议、解除协议等处理。进一步加强定点医药机构费用异常情况分析，及时通过补充协议形式明确费用管控权利义务。

2．强化年度考核。结合协议内容,制定考核办法，明确考核要求，按照自然年度对定点医药机构履行协议情况进行考核。充分发挥考核的导向作用,对考核不合格的定点医药机构，可按协议约定不再续签协议；对连续两年考核不合格的定点医药机构,解除协议。将年度考核结果等次与医保基金预拨比例相结合，对年度考核为基本合格或不合格等次的定点医药机构，经办机构可对其当年预留存金额部分不予支付或全部不予支付。将年度考核情况纳入卫生健康部门对公立医疗机构综合目标考核内容。

3．深化支付方式改革。加快推进在总额预算管理下的DRGs（疾病诊断相关分组）点数法付费、按床日付费、按人头付费和按项目付费等相结合的多元复合式支付方式改革探索。住院医疗服务，主要按DRGs点数法付费；长期、慢性病住院医疗服务，实行按床日付费；探索门诊医疗服务按人头付费。

4．加强医保医师管理。进一步明确医保医师的责任和义务，对违反协议约定的医保医师，按规定进行扣分并给予相应处理，对严重违约的医保医师解除医保医师协议。建立健全医保医师管理的激励和约束机制，将医保医师履约情况与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。

（二）强化监督检查，严查欺诈骗保。

1．加大定点医药机构检查力度。针对不同监管对象，聚焦重点分类打击，对应施策。重点查处二级及以上医疗机构分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等行为;重点查处基层医疗机构串换药品、耗材和诊疗项目等行为;重点查处其他社会办医疗机构诱导参保人员住院，虚构医疗服务、过度医疗、以医代养等行为;重点查处定点零售药店空刷盗刷医保卡、串换药品、虚假小额结算等行为;重点查处参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医等行为;重点查处经办机构内审制度不健全、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员监守自盗、内外勾结等行为。

2．加强违法违规行为处罚。对参保人员、定点医药机构、经办机构查实有骗保行为的，责令退回骗取的医保基金，并按照《社会保险法》处骗取医保金额2倍以上5倍以下的罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任。公职人员涉嫌医保违规行为的，将有关线索移送纪检监察部门，查实后根据相关规定进行严肃处理。

3．加快多层次监管网络形成。建立和完善“双随机、一公开”检查、专项检查、重点检查等相结合的多层次、广覆盖的医保监管网络，确保医保基金监管无死角；定期邀请行政执法监督员参与医保行政执法监督，促进严格规范公正文明执法;聘用医保社会义务监督员，促进群众和社会各方积极参与监督管理，发动社会力量共同监督;畅通举报投诉渠道，举报骗取医保基金行为经查实后给予最高不超过10万元的奖励。

（三）优化智慧监管，推进实时监控。

1．完善医疗费用智能审核系统。健全医疗费用智能审核系统，全过程监管医疗费用，多维度分析医疗服务行为和医疗费用情况，实现医疗服务行为的事前提醒、事中监控预警和事后责任追溯。重点加强规定病种门诊、慢性病、大额住院、意外伤害住院等医疗服务情况监管。

2．加强“互联网+监管”项目建设。在定点医药机构逐步推广人脸识别、药品监管码、视频监控等实时监控系统，提升医保“互联网+监管”的水平，实现定点医药机构、医保医师和参保人员在门诊、住院、药店购药等环节全流程监控。