医疗保障基金是老百姓的救命钱，确保基金安全始终是医保工作的首要职责。为贯彻落实习近平总书记重要批示精神，着眼新时代医疗保障事业对医保基金安全的新要求，结合浙江实际，制订本行动计划。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真落实省委第十四次党代会精神，坚持以人民为中心，着眼更加公平、更加精准、更可持续，按照国家和省委省政府决策部署，围绕保基本、促改革、强基础、重监管要求，坚决打击欺诈骗保行为，不让医保基金成为新的“唐僧肉”，任由骗取，坚决维护医疗保障基金安全。

（二）主要目标

2019年起，力争用3年时间对全省所有定点医疗机构、所有定点药店等监管对象进行监督检查全覆盖，使得欺诈骗保现象得到有效遏制，医疗费用不合理增长有效控制，全省基本建立高质量基金监管治理体系。具体目标如下：

2019年-2021年，完成对两定医药机构检查全覆盖，对所有定点药店、定点医疗机构检查率达到100%，投诉举报查处率100%。到2021年，两定医药机构违法违规发生率逐年下降，医疗费用增幅控制在10%以内。省市县三级医保监管体系全面建成，智慧监管系统全面建成并投入使用，与卫健、药监、公安等建立有效运转协同机制，定点药店协会、定点医院协会以及医保医师、定点药师行业组织全面建立，医师、药师、参保人三位一体信用体系全面建立并运用，全省基本建成以医保行政监管为主体，智慧监管为核心，协同监管、行业监管、信用监管为支撑的监管体系。

（三）基本原则

1.坚持基金监管高压态势。持续开展打击欺诈骗保专项行动，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑违法违规行为的目的。适时曝光各类欺诈骗保案例的查处情况，引导参保人员自觉抵制、积极举报欺诈骗保行为。

2.坚持治标与治本相结合。扎实推进日常检查、常规稽核、开展打击欺诈骗保专项行动等治标性措施，减少欺诈骗保行为；持续实施治本控源，完善医保政策，加快法制建设，从源头上防范医保基金的“跑冒滴漏”。从严从实抓好问题整改，举一反三建立长效机制。

3.坚持智慧监管。充分运用大数据、云计算、人脸识别、人工智能等信息化手段，对医疗服务行为、基金动态平衡、经办内控稽核等事项精细分析、智能预警，实现“事前提醒、事中控制、事后处置”全过程智慧监管。

4.坚持精准发力。进一步摸清医保领域的底数和实情，精确研判形势，坚持问题导向，针对多发高发违规领域，聚力聚焦，主动出击、重点打击、严肃查处，对症施治，精准施策，堵住漏洞，补齐短板。

5.坚持部门联动。发挥相关部门的作用，建立部门合作机制，形成监管合力，构筑大监管格局。

二、重点措施

（一）加大法治建设力度，实行法治监管。建立医保基金监管制度体系，做到有法可依，依法监管。制定浙江省医疗保障基金监督检查办法，规范执法程序、对象、内容，统一检查文书格式。完善欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，依法保护举报人合法权益。建立健全医疗保障基金违法违规行为行政处罚程序规定。

（二）加快智慧医保建设，实行智慧监管。加快“智慧医保”信息系统建设进度，依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范、国家和省的信息平台建设需求，构建全省统一的医疗保障智能监控信息系统,提升监管实效。根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库。开展智慧监控示范区建设。将医保智能监管系统嵌入到医保领域全流程，做到“事前提示、事中提醒、事后处置”。