苍南县人民政府办公室

关于印发《苍南县城乡居民基本医疗保障实施细则》的通知

苍政办[2012]345号

各乡镇人民政府，县政府直属各单位：

　　《苍南县城乡居民基本医疗保障实施细则》已经县政府常务会议研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　二〇一二年十二月二十四日

苍南县城乡居民基本医疗保障实施细则

第一章总则

　　第一条　为统筹城乡发展，建立健全多层次的社会医疗保障体系, 保障城乡居民的身体健康，实现人人享有基本医疗保障的目标,根据国家、省及《温州市城乡居民基本医疗保障办法》有关政策规定，结合我县实际，制定本实施细则。

　　第二条　我县的城乡居民基本医疗保障（以下简称城乡居民医保）是以县为单位统一筹资、统一管理、两级核算、集中支付为主要形式，以大病住院（含特殊病种门诊治疗、急诊病症住院前的医疗费用，下同）统筹为主、兼顾门诊报销的基本医保制度。

　　第三条城乡居民医保的实施年度为每年的4月1日至次年的3月31日。

　　第四条城乡居民医保的参保对象为：

　　（一）具有我县户籍的未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民；

　　（二）县内中小学、幼儿园的在册学生儿童（以下简称在校（园）学生儿童）；

　　（三）新生儿出生后3个月内，可以凭户口本办理参保缴费手续，自出生之日起享受当年度城乡居民医保待遇；符合参保条件的复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生等人员，可以在3个月内凭相关证明材料办理参保缴费手续，自次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇；上述人员的城乡居民医保费财政补助部分由县财政补足。

　　已参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，不能同时参加城乡居民医保，不能重复享受两种保险的报销待遇。

　　第五条　城乡居民医保应当遵循下列原则:

　　（一）城乡统筹、全面覆盖。统一建立城乡居民医保制度，将符合规定的城乡居民全部纳入保障范围。

　　（二）多方筹资、合理分担。筹资和保障水平与我县经济社会发展水平相适应，建立个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。

　　（三）收支平衡、风险控制。基金管理以收定支、收支平衡、略有节余。

　　第六条　城乡居民医保基金由下列项目构成：

　　（一）个人缴费；

　　（二）集体扶持；

　　（三）政府补贴；

　　（四）社会捐助；

　　（五）利息收入；

　　（六）依法应当纳入城乡居民医保基金的其它资金。

　　第七条城乡居民医保参保人员的权利和义务：

　　（一）按时足额缴纳城乡居民医保费；

　　（二）自觉遵守城乡居民医保各项管理制度；

　　（三）因病到定点医疗机构就诊，按规定享受医保待遇；

　　（四）享受政府提供定期免费体检待遇；

　　（五）对城乡居民医保工作进行监督。

第二章组织机构和职责

　　第八条　县人民政府领导全县城乡居民医保工作，成立由县人民政府县长担任主任，县人民政府分管副县长担任副主任，县委组织部、县委宣传部、县府办、县人力资源和社会保障局、县财政局、县卫生局、县教育局、县民政局、县人口和计生局、县监察局、县审计局、县农业局、县物价局、县食品药品监管局、县公安局、县残联、县移民办等单位为成员，组成县城乡居民医保工作管理委员会，负责城乡居民医保的组织、协调、管理和指导工作，下设办公室负责具体工作。办公室设在县人力资源和社会保障局。

　　第九条  县人力资源和社会保障局负责全县城乡居民医保工作。

　　第十条县教育局负责全县学校、幼儿园学生儿童参加城乡居民医保的组织工作。学校、幼儿园协同做好本校（园）学生儿童参加城乡居民医保的组织动员、资格确认、缴费代收工作。

　　第十一条县城乡居民医保工作管理委员会办公室负责全县城乡居民医保的日常经办工作。其主要职责为：

　　（一）具体负责城乡居民医保的待遇审核、支付结算、复核、审批和稽查稽核工作；

　　（二）负责城乡居民医保基金管理、预算草案编制、决算报告上报和城乡居民医保基金的财务分析；

　　（三）负责定点医疗机构审查、考核，与医保定点单位签订管理服务协议，明确双方的权利和义务，做好医保基金和医疗服务相关监管工作；

　　（四）负责整理计算机原始数据，及时做好参保信息的准确录入工作；

　　（五）指导、督促各乡镇、社区（村居）做好城乡居民医保参保和其他相关业务经办工作；

　　（六）承担城乡居民医保其他服务工作。

　　第十二条　城乡居民医保由县、镇（乡）两级政府共同组织实施。

　　乡镇成立城乡居民医保管理办公室，县编委办要按一定比例配备人员编制。乡镇要落实专人负责，固定办公场所，凡涉及人员变动，须征求县人力资源和社会保障部门意见。

　　乡镇城乡居民医保管理办公室主要职责为：

　　（一）负责城乡居民医保政策的宣传和贯彻执行；

　　（二）组织发动辖区城乡居民参加城乡居民医保；

　　（三）负责城乡居民医保基金筹集、参保对象核对、信息录入，负责把辖区各社区（村居）收缴的参保资金缴入财政专户，做好参保的城乡居民医疗费用报销材料的受理、初审、核算、送报以及城乡居民医保卡发放等具体工作；

　　（四）反映城乡居民医保意见，维护城乡居民权益，监督城乡居民医保政策的落实。

　　（五）承担城乡居民医保其他服务工作。

　　第十三条社区（村居）成立城乡居民医保管理小组，主要职责为：

　　（一）负责城乡居民医保的宣传、动员和组织工作；

　　（二）负责城乡居民医保参保资金个人缴费部分的收缴、信息录入及核对、城乡居民医保卡发放、基金使用情况公示等工作；

　　（三）为参保居民提供政策咨询服务；

　　（四）监督城乡居民医保政策的实施；

　　（五）负责向乡镇城乡居民医保管理办公室报送核销有关资料。

第三章　基金筹集

　　第十四条　城乡居民医保基金缴纳标准为：今年每人每年500元，其中个人缴纳100元，财政补助400元。

　　第十五条　城乡居民医保基金按年度缴纳，每年的12月1日至次年的2月底为缴费期，在实施年度内享受城乡居民医保待遇。参保人员缴费后，其所缴费用不再退还。

　　第十六条　扶贫挂钩单位要根据本单位的实际情况，对联系乡镇的城乡居民医保积极发挥帮扶作用。

　　第十七条　各镇（乡）政府为城乡居民医保基金筹集工作的直接责任单位，负责本乡镇范围内参保对象的基金筹集工作。

　　第十八条　各乡镇城乡居民医保参保比例要达到95%以上。

　　第十九条　乡镇政府和社区（村居）工作人员可采取上门收取或其他符合参保人员意愿的方式筹集基金，并向参保人员提供基金专用（相关）票据。

　　第二十条各乡镇在缴费期间及时做好参保信息录入及核对工作，必须于3月15日前将全部参保人员信息录入计算机信息管理采集系统，经县城乡居民医保工作管理委员会办公室审核后，输入城乡居民医保信息计算机管理系统数据库，3月15日以后对漏保对象不予补入参保信息管理系统。

　　第二十一条　农村五保户、城镇“三无”人员、城乡低收入家庭重病患者、低收入家庭老年人及未成年人、无违法生育的农村独女户及二女户（只包括女儿本人及其父母）[苍人口计生（2005）17号文件]、在乡复员军人[苍民(2006)106号文件]、城乡残疾居民（限智力、精神、肢体且等级为一、二级）等群体的基金个人缴纳部分由县财政解决；城乡低保家庭的个人缴纳部分由县、乡镇两级政府财政各解决50%；移民直补对象个人缴纳部分由县财政承担50%。

　　第二十二条　县民政局、县人口和计生局、县残联和县移民办等部门要积极主动配合，做好相关困难群体免费参保资格年度确认工作，及时把人员信息报县城乡居民医保工作管理委员会办公室。

　　第二十三条各乡镇不得将筹集的医保资金存于私人账户，工作人员必须要在三天内把资金存入县财政专户或者存入乡镇政府核算账户，再由乡镇政府统一汇入县财政专户，以确保基金安全。

　　第二十四条参保人员在参保期内参加职工基本医疗保险的，从享受职工基本医疗保险待遇后，城乡居民医保关系自动终止，其城乡居民医保缴费年限（学生儿童除外）按6年折1年标准折算为职工基本医疗保险缴费年限。

第四章　就诊管理

　　第二十五条参保人员持城乡居民医保卡和身份证，在县内定点医疗机构住院或门诊就诊，其医疗费用按规定比例实行实时刷卡报销。但遇外伤、酗酒、服毒等情况住院的，其医疗费用不能进行实时结报，出院后根据相关规定再做处理。

　　第二十六条参保人员在县外医保定点医疗机构住院的，其住院医疗费用按相应比例进行补偿核销。若急症疾病在县外非医保定点医疗机构住院的，其住院医疗费用依据相应比例进行核销后的70%给予补偿。

　　第二十七条　参保人不得挂床住院或把城乡居民医保卡出借给非参保人医疗就诊。

第五章　核销范围和支付标准

　　第二十八条　参保人员的用药范围、医疗服务项目原则上参照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和国家、省、市有关用药和医疗服务项目政策规定执行。

　　第二十九条　下列特殊病种的门诊医疗费用列入城乡居民医保基金支付范围，待遇标准视同住院：

　　（一）各类恶性肿瘤的治疗；

　　（二）器官移植后续治疗；

　　（三）肾功能衰竭（终末期肾病）的腹膜透析、血液透析；

　　（四）系统性红斑狼疮的治疗；

　　（五）再生障碍性贫血的治疗；

　　（六）血友病的治疗；

　　（七）精神分裂症的治疗；

　　（八）重症情感性精神障碍的治疗；

　　（九）儿童孤独症的治疗；

　　（十）肺结核病的辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）。

　　（十一）艾滋病机会感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）。

　　第三十条符合计划生育政策的参保妇女，其住院分娩的医疗费用享受城乡居民医保待遇。

　　第三十一条儿童白血病和先天性心脏病按照《浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案》执行。

　　第三十二条患老年性白内障的参保人员，按照《关于

提高全市老年性白内障医疗保障工作的通知》[温人社发〔2012〕117号]执行。

　　第三十三条按照《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2065号）文件精神，完善大病保障制度，通过向商业保险机构招标，购买商业服务，引入商业保险管理优势，为参保人员在享受城乡居民医保待遇的基础上，由商业保险进行再次补偿，具体补偿标准办法另行规定。

　　第三十四条参保人员在县外医疗机构或零售药店发生的普通门诊医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

　　第三十五条对在两个医保年度之间连续住院的参保人员，其医疗费用核销按出院日期为准，划入相应的实施年度予以补偿核销；对上年度未参保而本年度参保且有发生跨年度医疗费用的，其核销基数以参保年度内的住院天数所发生的医疗费用为准。

　　第三十六条　住院医疗费用补偿核销，采用“零起报线，年度累计”的方法，具体按以下标准支付：

　　（一）县内中心卫生院住院的，城乡居民医保基金支付90%，个人自负10%；

　　（二）县内县级医疗机构（含民营医院）住院的，城乡居民医保基金支付80%，个人自负20%；

　　（三）县外市内医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付70%，个人自负30%；

　　（四）在温州市外医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付60%，个人自负40%。

　　第三十七条县内普通门诊医疗费用按以下标准支付:

　　（一）县级医院的普通门诊医疗费用（可报部分）支付比例为20%；